fiche d`etude de la sarcoïdose hepatique

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Société Algérienne de Médecine Interne
SAMI
FICHE D’ETUDE DE LA SARCOÏDOSE HEPATIQUE
Fiche remplie par Dr : ………………… Date :…………… N° Dossier ………
Tél : …………………………………………………………………………
Hopital…………………………………………………..Service : …………
Identification du Patient :
Nom : ……………………….. Nom de jeune fille : ……………..
Prénom : ……………………..
Sexe : M  F 
Age…………… Lieu de naissance : ………… Profession……………..
Adresse : ………………………………………………………………………
Antécédents Personnels :
Médicaux : ………………………………………………………………….
Médicaments : Oui Non  Préciser : …………………………………………………
Autres hépatopathies : Oui Non  Préciser : ………………………………
Chirurgicaux :……………………………………………………………….
Obstétricaux : G : P : A :
Antécédents Familiaux
Oui  Non :  Préciser :
Oui  Non 
Circonstances de découverte :
Date de début :
Bilan hépatique perturbé au cours d’une sarcoïdose multisystémique : 
Préciser : …………………………………………………………………
Bilan hépatique perturbé isolé : Oui  Non :  Préciser :
Biopsie hépatique systématique au cours d’une sarcoïdose connue : Oui 
Non 
Signes cliniques ci joints isolés :  associée à une sarcoïdose connue : 
- Douleurs abdominales : Oui  Non : 
- Fièvre : Oui  Non 
- Hépatomégalie : Oui  Non : 
- Splénomégalie : Oui  Non 
- Ictère : Oui  Non : 
………………………………………………………………………
Signes cliniques :
Fièvre Oui  Non :  Ictère Oui  Non 
Hépatomégalie Oui  Non :  splénomégalie : Oui  Non : 
HTP : Oui  Non  circulation veineuse collatérale Oui  Non : 
Varices œsophagiennes Oui  Non :  ascite Oui  Non : 

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Bilan hépatique
SGOT : XN Bilirubine Totale : Libre :
SGPT : XN
Phosphatases alcalines :
TP :
Electrophorèse des protéines :
Bilan métabolique : glycémie cholestérol TG
Sérologie virale B : ………………………………………………………………………
Sérologie virale C : ………………………………………………………………………
Anticorps anti-mitochondrie de type M2 : Oui  Non 
Anticorps antiLKM1 : Oui  Non 
Anticorps antimuscles lisses : Oui Non :
Echographie abdominale :
Normale : Oui Non 
Foie hétérogène : Oui  Non  TP dilaté : Oui Non 
Hépatomégalie : Oui Non  Splénomégalie : Oui  Non 
Veine splénique dilatée : Oui  Non 
Autres images : Oui  Non 
préciser…………………………………………………………………………
TDM abdominale: Oui  Non 
………………………………………………………………………………..
IRM abdominale : Oui  Non  ……………………………….
Biopsie hépatique : Oui  Non 
Granulome épithélioïde et giganto-cellulaire : Oui  Non 
Cellules géantes multinucléées : Oui  Non  Cellules inflammatoires : Oui  Non 
Nécrose de type fibrinoïde : Oui  Non  Fibrose réticulinique Oui  Non 
Corps astéroïdes : Oui  Non  Corps de Schaumann : Oui  Non 
Détection immuno-histochimique de l'enzyme de conversion de l'angiotensine au sein
des granulomes Oui  Non 
Cholestase histologique Oui  Non  Lésions de cholangite Oui  Non 
Fibrose hépatique : Oui  Non 
Modification de l'architecture hépatique : Oui  Non 
Complications :
Cholestase chronique : Oui  Non 
hypertension portale : Oui  Non 
Probabilité diagnostique :
Certaine : Oui  Non 
Manifestations systémiques de la sarcoïdose:
Signes généraux : asthénie : Oui  Non  amaigrissement : Oui  Non 
Fièvre : Oui  Non 
Date de début première manifestation :
Manifestations cutanéo-muqueuses :
Oui  Non : 
Préciser : ……………………………………………………………..
Biopsie : Oui  Non  Préciser résultats :…………………………

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Manifestations oculaires :
Uvéite antérieure : Oui  Non  Uvéite postérieure : Oui  Non 
Atteintes conjonctivale, lacrymale Oui  Non 
Autres : ………………………………………………………
Manifestations Articulaires
Date de début : …………………………………………………………………..
Arthralgies :  Arthrites : 
Préciser siège :
Autres :
Imagerie : Oui :  Non : 
Préciser :
Manifestations médiastinopulmonaires :
Toux  Dyspnée  HTAP 
Date de survenue :
Radiographie pulmonaire
O : RP normale : 
1 : Adénopathies isolées : 
2 : Adénopathies + atteinte parenchymateuse : 
3 : atteinte parenchymateuse seule : 
4 : fibrose pulmonaire : 
TDM : Lésions élémentaires : Oui  Non 
Micronodules : 
Épaississements péribronchovasculaires :  Opacités en verre dépoli : 
opacités alvéolaires :  Lésions de fibrose :
Syndrome de Lofgren : Oui  Non 
Atteinte cardiaque :
Troubles du rythme : Oui :  Non : 
Cardiomyopathie : Oui :  Non : 
Autres……………………………………………………………………….
Manifestations neurologiques :
Atteinte du VII : Oui  Non  Méninges, SNC : Oui  Non 
Autres……………………………………………………………………….
Manifestations rénales :
Insuffisance rénale : Oui  Non 
Autres : préciser ………………………………………………………………………
Autres manifestations :
………………………………………………………………………
Biologie
NFS : ………………………………………………………………………
VS : 1ère h : CRP :
Hypercalcémie : Oui  Non  hypercalciurie : Oui Non 
ECA (élevé) : Oui  Non 
Hypergammaglobulinémie :
Créatinémie : urée : IDR :
Auto-anticorps : … Oui  Non  ……… FAN :  autres : 
Complément sérique : …………………………………………………………
Taux de plaquettes Anticoagulant circulant :
ATIII : Prot C : Prot. S : Typage HLA :
Scintigraphie pulmonaire : Oui  Non 

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EFR : … Oui  Non  ……………………………………………………………………
LBA : Oui  Non  ……………………………………………………………………
Biopsie :
BTB : Oui  Non 
Médiastinoscopie : Oui  Non 
Biopsie pulmonaire chirurgicale : Oui  Non 
Peau, ADN cervicales : Oui  Non 
Glandes salivaires accessoires : Oui  Non 
Résultats : …………………………………………………………………
Traitement : Oui  Non 
Corticoides :
Indications : …………………………………………………………..
Dose initiales (en mg / kg) :………………………………………….
Immunosuppresseurs :
Indications : ……………………… Nature : ………………
Azathioprine :  Dose : ……………………. Durée : ………………
Cyclophosphamide :  Dose : ………………. Durée :……………….
Méthotrexate :  Dose : ………………. Durée : ………………
Autres :
Anticoagulants : Oui :  Non : 
Indications : …………………………………………………………………
Durée : ………………………………………………………………………
Antiagrégants plaquettaires : Oui :  Non : 
Autres traitements : Oui :  Non :  préciser :
Evolution :
Suivi …………………………………………………..
Etat :
Amélioration :  Stabilisation : 
Aggravation :  Décès : 
REMARQUES :

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