fiche bilan premiers secours

FICHE BILAN PREMIERS SECOURS
DATE :
FICHE N° Groupe Horaire :
NOM : …………………………………………………………
PRENOM : …………………………………………………….
Date de Naissance : ……../………./………. Age : …………..
Sexe : ❏ Masculin ❏ Féminin
Adresse : ………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
Personne accompagnée : ❏ Oui ❏ Non
Origine de l’alerte:
❏ Organisation
❏ Témoin
❏ PC
❏ Echo
❏ Autre
Classification :
❏ Traumatisme
❏ Malaise
❏ Maladie
❏ Demande de Médicaments
❏ Autre
DETRESSE VITALE
Etouffement Hémorragie Inconscience Arrêt Ventilatoire Arrêt circulatoire
Bilan Neurologique :
Perte de connaissance : Oui / Non
Désorientation : Oui / Non
Motricité / Sensibilité : Oui / Non
Pupilles égales : Oui / Non
Gestes effectués :
❏ Dégagement d’urgence
❏ Compression manuelle
❏ Garrot
❏ PLS
❏ Retrait du Casque
❏ Tampon Relais
❏ Aspiration
❏ Oxygène inhalation - débit : ……………l/mn
❏ Position d’attente : ……………………………
Bilan Circulatoire :
Tension : ..……./……… (<80mmHg)
Pouls : …………. / mn (<40/mn - >120/mn)
- Régulier : Oui / Non
- Bien frappé : Oui / Non
Pâleur : Oui / Non
Sueurs : Oui / Non
❏ Oxygène Insufflation ❏ MCE
❏ DAE – heure de pose :…………………………..
Mode d’Arrivée :
❏ Spontané Seul
❏ Avec Témoin
❏ Brancardé
❏ VPSP
❏ Sécurité
❏ Secours Publics
Bilan Ventilatoire :
SpO² : ………% (< 90%)
Fréquence : ……….. /mn
- Régulière : Oui / Non
- Bruyante : Oui / Non
- Cyanose : Oui / Non
❏ Pansement
❏ Echarpe
❏ Attelle
❏ Collier Cervical
❏ Coquille
❏ ……………………..
❏ ……………………..
❏……………………..
Plaintes de la victime (PQRST) :..………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Antécédents (MHTA) :
Maladie connue : …………………………………………………………...
Hospitalisation : …………………………………………………………….
Traitement : ………………………………………………………………...
Allergies : …………………………………………………………………..
Surveillance
Heure
Pouls
TA
Bilan Lésionnel :
Douleur
Contusion
Hématome
Plaie
Brûlure
Déformation
Fracture ouverte
Autre :………….
FR
Sat
Echelle de Douleur (EVA) :
Pas mal Très mal
0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10
Observations :
T°
Groupe Horaire Sortie :
Mode de Sortie :
❏ Sortie Simple
❏ Surveillance puis sortie
❏ Evacuation VPSP
❏ Evacuation SP/AP
❏ Décès sur place
Destination :
❏ Retour fête
❏ Retour domicile
❏ Autre PS : …………
❏ Centre Hospitalier
❏ Autre :
Chef d’intervention : (nom et signature)
Face
Dos