Traitement endodontique

NOM : DOSSIER No :
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ AU TRAITEMENT ENDODONTIQUE
(Traitement de canal)
Le traitement endodontique a un taux élevé de réussite. Cependant, comme tout autre traitement
dentaire, il est impossible de garantir son succès.
Afin de prolonger la durée de vie de la dent traitée, une restauration en céramique post-traitement est
fortement recommandée.
Complications possibles :
- Retraitement de canal potentiel ou traitement chirurgical possible
- Cassure d’instrument dans la dent/perforation des racines;
- Carie périodique;
- Couleur des dents qui pourrait changer (devenir plus foncée que les dents adjacentes);
- Enflure et/ou douleur en post-traitement;
- Infection post-traitement;
- Fracture de la racine/fracture de la couronne
- Autre ____________
Particularités/ complexités particulières :
- Antécédents médicaux
- Limitation ouverture buccale
- Inclinaison / rotation dentaire
- Courbure canalaire
- Anatomie canalaire
- Calcification canalaire
- Histoire de traumatisme
- Retraitement
Toute particularité, complication en cours de traitement ou post-traitement peut nécessiter une
référence chez un spécialiste (endodontiste).
Le docteur ___________________________ m’a expliqué les risques et les avantages d’un traitement
endodontique. Des traitements alternatifs (______________) et l’option de ne pas faire le traitement
m’ont été expliqués (infection, enflure, formation de kyste, douleur, la perte de dent et/ou maladie
systémique). Toutes mes questions ont été considérées et ont trouvé une réponse satisfaisante.
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Signature patient Signature dentiste Date
6 5 R U E D U C E N T R E • G R A N B Y J 2 G 5 B 4 •
T É L É P H O N E : 4 5 0 - 3 7 5 - 7 7 7 4 • T É L É C O P I E : 4 5 0 - 3 7 5 - 0 0 8 4