Microbiologie moléculaire / PCR L a b o r a t o i r e s d ` a n a l y s e s

Avenue de Jurigoz 5 Rue St-Maurice 12 Av. Gén.-Guisan 30b Place des Alpes 14 Rue de Neuchâtel 26
1006 Lausanne 2000 Neuchâtel 1800 Vevey 1630 Bulle 1401 Yverdon-les-Bains
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Eap Chin Beng, Ing. chimiste EPFL Catherine Bain, Dr ès sciences Yves Moosmann, lic. en biologie Vladimir Kasparek, chimiste
Christine Monnier, lic. en biologie Eric Grouzmann, Dr en pharmacie Muriel Burnay, Dr ès sciences Fabien Fréry, Ing. biochimiste INSA
John Doran, CSci FIBMS Londres Ariane Zellweger, Dr ès sciences Cristina Cellerai, Dr méd.
M i c r o b i o l o g i e m o l é c u l a i r e / P C R
(Veuillez cocher les analyses souhaitées ainsi que le type d'échantillon)
1 Analyses sous-traitées 2 Analyses hors accréditation Responsable Biologie Moléculaire : Fabien Fréry, tél. [phone], e-mail : [e-mail]
Analyses spéciales
Hépatites et HIV
Infections systémiques
Infections cutanées ou
oculaires
Infections urogénitales
Laboratoires d’analyses médicales
www.meditest.ch
[e-mail]
Date du prélèvement:
Heure:
Timbre médecin:
□ URGENT
□ A tél. ________________________
□ A faxer ________________________
Copie à:
Facturation à:
1 Echantillon respiratoire (frottis, LBA, expectoration, sécrétions)
2 Frottis génital, anal, urétral 3 Frottis cutané, conjonctival 4 Urine
5 Sperme 6 Sang EDTA 7 Ponction
8 Culture (souche isolée)
Informations concernant le patient:
M. Mme Mle Enf. Nom Prénom
Rue et numéro Date de naissance
N° postal Localité Sexe
m f
V2 ID 1810
Infections respiratoires
Bactéries
Virus
1 Bordetella pertussis
1 Mycoplasma pneumoniae 2
1 Chlamydophila pneumoniae 2
1 Legionella pneumophila 2
1 8 Mycobacterium tuberculosis complex 1
1 Influenza A et B 2
1 RSV A et B 2
2 4 5 Chamydia trachomatis
2 4 5 Neisseria gonorrhoeae
2 4 5 Mycoplasma genitalium 2
2 4 5 Ureaplasma urealyticum 2
2 4 5 Mycoplasma hominis 2
2 HSV de types 1 et 2
2 HPV génotype (haut risque/bas risque) 1
3 HSV de types 1 et 2
3 VZV
1 4 6 CMV 2
6 EBV 2
6 7 Parvovirus B19 2
6 Hépatite B, détection quantitative1
6 Hépatite C, détection quantitative1
6 Hépatite C, génotypage1
6 HIV1, détection quantitative1
Autre :
3 Chlamydia trachomatis
3 Neisseria gonorrhoeae
8 Identification de souches bactériennes
(par séquençage du gène ARNr 16S)
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