Observation de la personne et surveillance des

IFAS Rockefeller – Module 2 – promotion 2011/2012 – IB, LM
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Observation de la personne & surveillance des signes cliniques
modifications principales des caractéristiques cliniques
Description des
caractéristiques
cliniques Aspect principal Couleur T°
Localisation et
contexte
d’apparition Signes d’alerte Rôle
aide-soignant
1. La peau
- Une peau saine est
tiède, élastique, sans
lésion
- Les muqueuses sont
roses et hydratées.
- A l’âge adulte des
rides commencent à
apparaître sur le visage,
la peau perd son
élasticité.
- Chez la PA, la peau
devient fine, sèche, elle
jaunit, les capillaires se
fragilisent.
- sèche : déshydratée (présence d’un pli
cutané)
- transpirante
- gonflée = œdème cutané : infiltration du
tissu sous-cutané par un liquide : →
pathologies cardio-vasculaires / rénales
(œdème blanc, mou, indolore)
- origine infectieuse ou thrombœmboliques
(oedème d’aspect inflammatoire, dur, rouge et
douloureux)
- lésions de grattage :
provoquées par le prurit (démangeaisons)
- éruption cutanée : coloration anormale en
relief ou non, modifiant l’aspect habituel de la
peau et/ ou des muqueuses.
- hématome,
- papule : élévation de la surface de la peau
sans liquide
- vésicule = avec liquide
- pustule = avec du pus
- squames : lamelles de l’épiderme se
détachant de la peau
- signes associés : douleur, fièvre…
- lésions associées : ulcère, escarres,
carcinome
- pétéchies piqueté rouge…
- Pâle :
défaillance
cardio-vasculaire
ou hypothermie :
vasoconstriction
- Rouge :
hyperthermie,
inflammation
:
allergie
,
compre
ssion,
irritation
/
(
érythème fessier
- Bleue,
marbrures =
mauvaise
oxygénation des
tissus (cyanose)
- Jaune :
dysfonction
hépatique
(ictère)
- Dépôts
blanchâtres :
muqueuses
(mycoses)
- Froide :
hypothermie,
ou problème
circulatoire,
ou infection
grave
- Chaude :
hyperthermie
i
nflammation
→
→→
→localisation
(membres
inférieurs, dos
de la main,
paupières…)
→
→→
→ conditions
d’apparition
juste après :
- traitement
- prise
alimentaire
- utilisation
d’un produit…
Un ou plusieurs signes
peuvent être présents :
- rapide changement de
couleur (pâleur/ cyanose)
- hypothermie,
- éruption brutale ou
oedème auxquels peuvent
s’associer
- des signes cardio-
respiratoires (dyspnée,
sueurs froides,
douleur …)
Ces signes doivent
amener l’aide-soignant à
alerter immédiatement
l’infirmier = urgence
vitale.
- Assurer une
hygiène régulière
des téguments et du
lit.
- Surveillance de
la peau lors de la
toilette et des
changes, et sur
demande du
patient.
- Eviter au patient
les points d’appuis
durables =
mobilisations
douces,effleurage -
Assurer une
alimentation
équilibrée, hydrater
la peau
- Observation des
modifications et
Transmissions
à
l’IDE
: siège des
lésions
, description,
évolution

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modifications principales des
caractéristiques cliniques
Définition et
caractéristiques Aspect principal /
couleur Typologie
Fréquence et contexte
d’apparition Signes d’alerte Rôle
aide-soignant
2. Les
vomissements
Rejet par la bouche du
contenu gastrique,
accompagné d’efforts
≠ régurgitation :
reflux passif.
Ils s’observent dans de
nombreuses affections
:
-
pathologies digestives,
-
neurologiques,
-
chez la femme enceinte
lors du 1er trimestre de
la grossesse,
-
suite à des traitements
lourds / chimiothérapie
- alimentaires : présence
d’aliments récemment
ingérés
- bilieux : de couleur jaune
vert, de saveur amère
- hémorragiques :
(hématémèse) : de sang
rouge vif ou noirâtre (sang
digéré)
- fécaloïde : rejet du
contenu intestinal / aspect
de selles (syndrome
occlusif).
- avec
spasmes ou
non
- en jet :
notammen
t en cas de
syndrome
méningé
-avec ou sans
effort
-signes déclencheurs ( TTT-
odeurs)
- isolés ou répétés (risque de
déshydratation)
- contexte : proche ou non du
repas, en post opératoire, après
un traitement
Les vomissements sont
souvent précédés
de nausées (malaise dû à
l’envie de vomir)
et peuvent s’accompagner :
- d’une pâleur, de sueurs,
vertiges, tachycardie et
polypnée, céphalées, douleur
abdominale
Prévenir
rapidement l’IDE
si vomissements :
- sanglants,
- avec spasmes
violents,
- si vertiges et
céphalées,
- forte fièvre.
- Installation en position assise si
patient conscient (sauf CI) ou tête
tournée sur le côté pour éviter le
risque de fausse route.
- Soutenir la personne en maintenant
le haricot (si besoin basculer sur le
côté)
- dégager les cheveux
- Donner du papier pour s’essuyer.
→Après les vomissements :
- vérifier l’aspect des vomissements
- évacuer les vomissures
- rafraîchir la personne avec un gant,
- changer vêtements si besoin,
- proposer un rinçage de la bouche,
- réinstaller la personne,
- redonner haricot propre et
mouchoirs,
- aérer la chambre,
- laisser à jeun sauf avis contraire de
l’IDE ou du médecin
→ Transmissions à l’IDE : contexte,
fréquence, aspect…

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modifications des caractéristiques cliniques
Description et
caractéristiques Aspect principal Couleur Odeur
Fréquence &
contexte
d’apparition SIGNES D’ALERTE RÔLE
aide-soignant
3. Les selles
- Les selles normales sont
les déchets issus de la
digestion, elles sont
constituées de résidus
alimentaires non
réabsorbés par l’intestin
grêle et de bactéries du
tube digestif.
L’émission de selles ou
défécation est en général
quotidienne mais peut
varier d’un individu à
l’autre.
La fréquence dépend de
l’âge, de l’alimentation
et des activités de la
personne
- Les selles sont brunes,
moulées, d’émission
facile, régulières.
- molles ou liquides :
(contexte infectieux)
- dures, sèches et «émises»
avec difficultés
- fécalome : accumulation
d’un volume important de
matières fécales sèches et
déshydratées au niveau du
rectum
- possibles présence de
parasites.
- glaireuses
- décolorées :
couleur mastic : absence
de pigments biliaires
- noires :
méléna (sang digéré)
- rouges : rectorragies
- modification de
couleur :
prise de certains
aliments (carottes,
betteraves)
ou traitements (fer,
charbon)
- dépôts blanchâtres :
graisses et éléments du
tube digestif
- fétide,
- aigre
- émissions de
plusieurs selles / jour
= 6 à 8 en cas de
diarrhées : +/-
contexte infectieux
- absence de selles
au-delà de 3 jours =
constipation :
les selles sont dures,
sèches, difficilement
expulsables +
ballonnement
Signes
accompagnateurs :
- douleurs
abdominales
- Spasmes et coliques
(/colites)
Toute modification du
transit doit être
transmise à l’IDE.
De même que les
signes
d’accompagnement :
fièvre, état de choc
(hypotension, polypnée,
cyanose/extrémités),
signes d’occlusion :
arrêt des matières
fécales et des gaz,
vomissements
nausées, éructations
- repérer les
habitudes
d’élimination
- Observation de
l’aspect des selles en
vidant le bassin.
- Surveillance de la
fréquence
- Evaluation de la
quantité et de la
qualité des selles
émises émise :
mise en place d’une
feuille de surveillance
des selles si besoin.
- Si suspicion :
Prélèvement non
stérile pour recherche
de sang ou parasites.
- Transmissions
écrites sur le
diagramme de
soins et orales à
l’IDE

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Evaluation de la conscience et du comportement
Définition
Fonction
mentale Fonction sensorielle et vigilance
fonction motrice
et sensibilité
douloureuse
Contexte SIGNES
D’ALERTE RÔLE aide-soignant
4. L’état de conscience
Capacité du patient à
comprendre et à penser sur
lui-même ou sur son
environnement
Il s’évalue suite à un
accident, un malaise ou une
maladie = 1ère étape de
l’évaluation neurologique.
- Les atteintes neurologiques
sont parfois temporaires ou
chroniques, d’origines
accidentelles ou dues à une
dégénérescence cérébrale.
.
- capacités à
répondre à des
questions simples
- A se situer dans
le temps et dans
l’espace (identité,
éphéméride,
adresse…)
- Evaluer les capacités
sensorielles
champ visuel,
audition ; langage...
- Evaluer les capacités
comportementales :
agitations, plaintes,
agressivité
- Observer les troubles
de la vigilance :
- obnubilation,
- syndrome
confusionnel :
hallucination, troubles
de l’attention, anxiété,
apathie…
- absences ( PC)
- Evaluer et
qualifier les
réactions
sensitives aux
stimulations
douloureuses
- La fonction
motrice : tonus
musculaire,
réflexes, réactions
aux ordres
moteurs,
- Pour mesurer
les
modifications
cérébrales il
faut les
comparer à
d’autres états
antérieurs.
- DTS :
désorientation
temporo-spatiale
Signes associés :
exemple
aphasie,
hémiparésie
- Une
modification de
l’une des
fonctions doit
amener l’ASD à
alerter
immédiatement
l’IDE.
échelle la plus utilisée
est l’Echelle de
Glasgow.
- repérer et noter date,
heure et modalité
d’apparition ou
disparition des signes
- Evaluation plusieurs
fois par jour
- Attention : les signes
observés peuvent
parfois être proche de
troubles psychiatriques,
ils nécessitent une prise
en charge
pluridisciplinaire
particulière.
Objectif de l’évaluation de l’état de conscience : repérer la qualité de la transmission des messages sensitifs et cognitifs entre le cerveau et la
réponse musculaire, motrice, verbale ou comportementale.
Obnubilation : incapacité à appréhender son environnement. (Ralentissement des réponses)