ANALYSE DE LA PRATIQUE DU PORTFOLIO Sur le thème de "LE

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ANALYSE DE LA PRATIQUE DU PORTFOLIO
Sur le thème de
"LE BON USAGE DES MEDICAMENTS"
LIEU :
La situation se déroule au sein du service des urgences adultes d’un grand centre hospitalier
universitaire de Seine maritime. Ce dernier est composé d’un accueil 24h/24h, d’une zone de
tri et d’une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) pour l’accueil de patient
nécessitant une surveillance de 24 heures avant un retour à domicile ou en attente
d’hospitalisation dans une autre unité ou établissement.
Mais surtout on y trouve 3 secteurs distincts, identifiés par des couleurs : chirurgie (orange
pour les pathologies viscérales et grise pour les pathologies ambulatoires et orthopédiques),
médecine (bleue disposant d’un box pour isolement thérapeutique, jaune disposant d’un box
pour détenu et d’un box pour personne agitée et verte disposant d’un box quadruplé) et enfin
soins intensifs (rouge pour les prises en charges en déchoquage médicales et chirurgicales et
mauve avec box équipés de scope pour les surveillances continues).
Le service des urgences prend en charge une moyenne de 266 patients par jour (selon
statistiques de 2013). Les situations sont très diverses, telles que les crises d’épilepsie, les
douleurs thoraciques, les détresses respiratoires, les douleurs abdominales, les prises de
toxiques et risques suicidaires, les traumatismes, les AVC, les syndromes infectieux, les
coliques néphrétiques, mais aussi les pathologies sociales (isolement social, maltraitance…) et
l’agressivité et/ou agitation.
Le service est situé à proximité d’un service de radiologie disponible à toute heure du jour
comme de la nuit.
Chaque jour, il y a 4 amplitudes horaires de travail des infirmières (matin, journée, après-midi
et nuit). Le jour, elles effectuent 7h36 et les nuits 10h. Elles travaillent en partenariat avec des
aides-soignantes, des agents de services hospitaliers, des brancardiers, des médecins et des
internes, une équipe de sécurité, une infirmière d’accueil physique et téléphonique, mais aussi
des radiologistes.
SITUATIONS OU ACTIVITES VUES OU REALISEES :
Il est environ 1h30 du matin, nous sommes au samedi de ma 3ième semaine de stage 3B et je
travaille de quart de nuit (20h30-6h30). Chaque jour, je passe par différents secteurs du
service et ce soir je suis affectée en chirurgie, pathologie ambulatoire et orthopédique (secteur
gris). Le service étant calme, ma tutrice, l’infirmière M. propose d’aller aider sa collègue en
chirurgie viscérale (secteur orange).
Le service a pris en charge Mr S., un patient de 48 ans, arrivé aux urgences vers 20h45 et
admis pour un abcès cutané apparut dans la région inférieure de l’ombilic, 3 jours auparavant,

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à la suite d’une injection d’anticoagulant Innohep 4500. Le patient s’est vu prescrire ce
traitement suite à son ostéosynthèse du tibia droit en juin de cette année, en prévention d’une
thrombose veineuse profonde suite à l’immobilisation de sa jambe depuis l'intervention. Mr S.
se déplace à ce jour à l’aide de béquille et a pour consigne le non-appui de sa jambe pour une
durée de 6 semaines depuis le 24 novembre dernier, date de l'ablation du fixateur externe.
Mr S. effectue ses injections seul, à son domicile et lors de son arrivée, il présentait une masse
dans la région de l’ombilic, avec rougeur et une hyperthermie à 38,3°C.
Mr S. a pour antécédent un VIH découvert en septembre 2000 et une thrombose veineuse
profonde ayant entrainée une embolie pulmonaire en mars 2005.
Le médecin de garde en charge du dossier, place le patient dans le box de petite chirurgie afin
de visualiser l’abcès, effectuer un drainage et une désinfection de la zone. En effet, ce box est
équipé de tout le matériel nécessaire aux actes chirurgicaux superficiels, ne demandant pas
d’anesthésie générale.
Le patient étant hyperalgique, le médecin demande à l’infirmière M. d’administrer du gaz
anesthésiant Kalinox en supplément de l’anesthésie locale déjà injectée par le médecin dans la
zone à traiter.
Afin de comprendre le fonctionnement de la bouteille, j’accompagne l’infirmière durant le
soin effectué par le médecin, dans le box de petite chirurgie.
Après une rapide explication, l’infirmière applique le masque sur le visage du patient et lui
indique d’inspirer profondément car les décharges de gaz s’activent grâce aux inspirations du
patient, non plus en continue telle que cela se faisait auparavant.
Après quelques secondes, le médecin reprend donc son drainage de l’abcès en grattant
l’intérieur de ce dernier à l’aide d’une spatule, tout en appuyant sur la zone afin de faire
ressortir les sécrétions accumulées à l’intérieur. Cette manipulation est invasive et fait souffrir
le patient malgré l’anesthésie locale et l’inhalation du gaz anesthésiant.
Le médecin termine sa désinfection par un drainage à la Bétadine diluée dans de la xylocaïne
et par l’insertion dans la cavité faite au scalpel, d’une mèche afin d’aider l’évacuation des
sécrétions.
Ce dernier, face à la douleur exprimée par le patient décide d’arrêter son acte et demande à
l’infirmière de nettoyer la zone et d’effectuer un pansement.
Le médecin en quittant le box informe l’infirmière qu’une antibiothérapie va être prescrite à
Mr S, puis quitte le box.
OBSERVATIONS, ETONNEMENTS :
1) Qu'est-ce que le Kalinox ? Et pourquoi n'a t'il pas eu l'effet attendu sur le patient ?
Le Kalinox est un analgésique permettant au patient d'être relaxé tout en restant pleinement
conscient durant des gestes diagnostiques et thérapeutiques de courte durée générateurs de
douleurs iatrogènes. Il s'agit d'un médicament gazeux composé de 50% d'oxygène et de 50%
de protoxyde d'azote médicinal.

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Il existe deux modes d’administration :
- en débit contrôlé, sélectionné par l’infirmière, à l’aide du débitmètre, en fonction de la
ventilation du patient qui se trouve contrôlée grâce à un ballon réservoir situé au
niveau du circuit d’administration. Le débit est alors en continu permettant le
remplissage du réservoir durant l’expiration du patient.
- En débit libre ou à la demande, connecté à un dispositif d’auto administration qui
régule automatiquement le débit selon les besoins du patient durant l’inspiration et qui
s’interrompt durant l’expiration, ce qui correspond à un débit discontinu comme c’est
le cas dans la situation décrite ci-dessus.
(cf : Annexe 1 : article de l’ANSM « Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé »
daté du 12 /11/2013, paru sur le site internet de l’agence, sous la référence R0231878)
Bien que son utilisation soit dans un but d'une sédation consciente, il n'est pas nécessaire
d'être anesthésiste ou infirmière anesthésiste pour être habilité à administrer le Kalinox.
Cependant, l'administration doit être effectuée par un personnel formé dont les connaissances
sont réévaluées de façon régulière.
En effet, il faut savoir reconnaitre les signes d'effets indésirables (nausées, vomissement,
paresthésie, sédation excessive, modification des perceptions sensorielles, agitation, angoisse,
euphorie, mouvements anormaux) et de surdosage comme l'apparition d'une cyanose. Dans ce
cas, il faut arrêter immédiatement le traitement et ventiler le patient avec un ballon manuel
rempli d'air ambiant.
Dans la situation, c'est l'infirmière qui applique le masque au patient, suivant son rôle sur
prescription médicale.
Dans la majorité des cas, son utilisation est indiquée lors de ponction lombaire, réduction de
fractures simples et de certaines luxations, mais aussi lors de soins invasifs, soins aux brûlés,
et lors de petite chirurgie superficielle comme dans la situation décrite. Cet analgésique peut
également être utilisé, suivant certaines conditions, en pédiatrie/obstétrique. (cf. annexe 2 :
Informations données par le CNRD « Centre National de Ressources de lutte contre la douleur », dans
l’article paru sur leur site internet en novembre 2004)
Durant le soin décrit dans la situation, le Kalinox n'a pas eu l'effet escompté. Le patient n'a
pas été soulagé car le gaz n'a pas été inhalé suffisamment longtemps avant que le médecin ne
reprenne le drainage de l'abcès. En effet, pour qu'il soit efficace, le masque naso-buccal doit
être maintenu pendant une période d'au moins 3 minutes avant la réalisation de l'acte médical
et les inhalations doivent être profondes. Hors, le médecin a repris son drainage à peine une
minute après l'administration du gaz. C'est toute la question sur son bon usage. La situation
met en évidence l'importance du respect des conditions d'administration de ce médicament,
afin que son efficacité soit ressentie de façon optimale.
L’acte chirurgical ayant lieu dans un service d’urgence s’est vu réalisé avec rapidité. Le
caractère particulier de ce service ne permet pas toujours de réaliser les actes invasifs de façon
étalée dans le temps. Il arrive régulièrement que le niveau important de fréquentation par les
patients impose au personnel soignant d’effectuer leur travail dans l’urgence dans le but de ne
pas saturer le service.

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2) Qu'est-ce qu'un abcès cutané ? Pour qu'elle raison le patient en a t’il développé un ?
Un abcès cutané désigne une accumulation locale de pus après nécrose dans une cavité
récemment formée sous la peau. Il est la conséquence de l’introduction dans la peau d’un
germe qui s’infecte. Cela peut se produire après une piqûre plus ou moins profonde, une
injection de drogue faite avec du matériel non désinfecté au préalable, il peut se former après
grattage de la peau ou après une séance d’épilation dans des conditions d’hygiène insuffisante
ou encore lors d’une injection médicale non stérile comme c’est le cas dans la situation décrite
ci-dessus. Les symptômes se traduisent le plus souvent par une douleur localisée, un
érythème, une chaleur au niveau de la zone et un gonflement de la peau. Parfois, l’abcès peut
s’accompagner de fièvre telle que dans la situation, le patient présente une hyperthermie à
38,3° à son admission.
En effet, lors d’une injection sous cutané, il est important de préparer le site d’injection avec
de l’alcool à 70° ou de la Bétadine alcoolisée afin d’éliminer les germes pouvant être présents
à la surface de la peau. Si la préparation du site d’injection n’est pas réalisée suivant les règles
d’asepsie, il arrive que les germes soient injectés sous la peau au moment de l’injection du
traitement.
Lors de l’interrogatoire mené auprès du patient, Mr S., celui-ci nous confirme ne pas avoir
désinfecté sa peau avant d’effectuer son injection d’anticoagulant Innohep 4500.
Dans le cas de Mr S., l’abcès avait atteint un diamètre de 10 cm, formé en moins d’une
semaine.
La rapidité de la formation de l’abcès chez Mr S. est due à son organisme fragilisé par le VIH
(Virus de l’Immunodéficience Humaine). Les affections cutanées sont parmi les
manifestations cliniques de l’infection à VIH/SIDA les plus visibles. Elles sont souvent
révélatrices de l’affection. Le statut VIH du patient a, lui, été découvert en 2000.
Cette pathologie agit sur les lymphocytes T en les infectant, les empêchant de jouer leur rôle
ce qui amène à un affaiblissement du système immunitaire du porteur.
Le traitement préconisé par le chirurgien urgentiste a été l’incision, le curage puis le drainage
du site infecté avec mise en place d’une mèche.
En dehors de l’abcès anal, le traitement des abcès cutané se fait sous anesthésie locale, avec
application en amont (au moins 1 heure avant l’incision) d’une crème anesthésiante à la
Lidocaïne de type Emla. Dans la situation décrite, le fait que le patient ait été pris en charge
dans un service d’urgence ne permettait pas de respecter le temps de pose car la quantité de
patients étant importante, le médecin doit effectuer ses soins rapidement afin d’éviter un
engorgement du service.
L’incision se fait à l’aide d’un bistouri chirurgical. Une fois l’incision faite, est injectée au
niveau de l’orifice formé, une infiltration de Lidocaïne permettant de réduire la douleur lors
du soin.
Le nettoyage de l’abcès se fait par curage à l’aide d’une curette stérile puis d'un drainage à la
seringue remplie de Bétadine Scrub (savon) diluée dans de l’eau stérile et de la Lidocaïne.
Pour finir, le médecin insère une mèche (bande de gaze) dans l’orifice dans le but de favoriser

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l'évacuation du pus encore présent dans la cavité, par phénomène de capillarité (aspiration du
pus par la mèche).
Pour finir, l’infirmière effectue un pansement simple, dans le but de protéger la plaie
chirurgicale, jusqu’au rendez-vous fixé par le médecin des urgences, 48 heures après le soin.
3) Quel rôle tient l'infirmière dans la situation ?
L'infirmière agit selon son rôle sur prescription, art. 4311-7, n°24 : Administration en aérosols
et pulvérisations de produits médicamenteux. Le Kalinox est un analgésique et est considéré
comme un médicament et son administration se fait par inhalation via un masque connecté à
une bouteille d’un mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote.
Outre le fait d’effectuer l’administration de cet analgésique, l’infirmière tient un rôle
important dans la relation de soin. La relation de confiance entre le soignant et le soigné est
primordial durant un soin.
En référence à l’article 4311-2 du code de la santé publique (cf au recueil des principaux textes
relatifs à la formation pour la profession d’infirmier « livret bleu »), l’infirmière effectue des soins
préventifs, curatifs ou palliatifs tout en intégrant des qualités à la fois techniques mais aussi
relationnelles auprès du patient. Le soignant doit tenir compte de la personnalité de la
personne dont elle prend la charge, tant sur le plan physiologique, psychologique,
économique, sociale et culturelle. Elle participe à la prévention, à l’évaluation et au
soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique de la personne.
Pour reprendre un passage du cours reçu durant le semestre 2, « La relation soignant/soigné »,
il existe différents types de relation. Dans la situation décrite, on peut y trouver 3 types :
- La relation de compréhension ou de soutien qui apparait de manière spontanée face à
une détresse explicite venant du patient envers l’infirmière.
- La relation de soin qui est mise en œuvre durant les soins techniques ou de confort.
- La relation d’aide en soins infirmiers qui découle de l’approche de Carl Rogers
mettant en œuvre une relation duelle dont la visée est d’accompagner le patient dans la
résolution d’un problème de santé, social et existentiel. Dans la situation, on parlera
plus d’un problème de santé car il s’agit d’un acte invasif de désinfection chirurgicale
d’un abcès cutané subit par le patient.
Dans le cas décrit, l’infirmière joue un rôle à la fois moral, de soutien pour le patient, et
administre dans le même temps le Kalinox dans le but de le soulager de la douleur qu’il
ressent. Sa présence et sa manière d’être ont pour but également d’apaiser le patient afin de
faciliter l’intervention du médecin. Pourtant, comme on peut le constater, Mr S. n’a pas été
soulagé car le temps de pose du masque n’a pas été respecté (au moins 3 minutes d’inhalation
sont conseillées avant de reprendre tout actes douloureux), de plus le temps de pose de
l’anesthésie locale n’a également pas été respectée. La douleur ayant été fortement ressentie
par le patient avant l’administration de l’analgésique a amplifiée son angoisse, ce qui a rendu
difficile la prise en charge. L’utilisation du Kalinox nécessite calme et détente de la part du
patient pour un meilleur effet.