Suivi grossesse - Fiche entretien prenatal precoce

Nom$:$$
Prénom$:$$
Age$:$$$$$$$$$$$$$$$$Date$de$naissance$:$$$$$$$$/$$$$$$$$$$$/$$$$$$$$$$$$
SA$:$$$$$$$$$$$$$$$$$$Parité$:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Terme$:$$
Code$Postal$et$Ville$:$$
Accompagnée$:$$Non$$$Oui,$par$:$$$$$$
Synthèse de l’Entretien Prénatal Précoce
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Réalisé$le$:$$$$$$$$/$$$$$$$$$$$/$$$$$$$$$$$$$Par$:$$SF$$$Gynécologue$$$Médecin$généraliste$$$Autre$:$$
Nom$:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Mail$prof$:$$
Lieu$d’exercice$:$$CH$$$Clinique$privée$$$Cabinet$privé$$$PMI$$$A$domicile$
Nom$du$professionnel$qui$suit$la$grossesse$:$$
Lieu$d’accouchement$prévu$:$$
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Santé&globale&et&ATCD&marquants$
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Environnement&socio-familial&
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Ressenti&dominant&de&la&grossesse&
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Projet&de&naissance&et&attentes&personnelles&
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Accompagnement&proposé&:&
$Médico-Social$$
&Sage-Femme$libérale$
&Grossesse$programmée$
&Psychologue&$
&Médecin$$
&Préparation$à$la$naissance$envisagée$
&Assistante$Sociale$
&Spécialiste$
&Allaitement$maternel$évoqué$
&Addictologie$$
&Dentaire$$
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&Diététique$$
&Autre$:$$
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